Årsaksanalyse etter uønskede hendelser skal avdekke:

•    hva som skjedde – ved å oppnå forståelse og ikke fordele skyld
•    hvorfor det skjedde – ved å analysere sammenheng mellom årsak og virkning
•    hvordan gjentakelse kan forebygges – ved hjelp av systemforbedring

1. Personfeil eller systemfeil?

For å kunne arbeide med konstruktive forbedringstiltak, er det nødvendig å løfte blikket fra evt. personlig skyld for uønskede hendelser, og flytte fokus over på hvordan forbedring kan skje ved å tilrettelegge teknologi og organisering slik at den enkelte ansatte kan yte tryggest mulige helsetjenester.

Utgangsspørsmålet for å avgjøre om en hendelse først og fremst er en personfeil eller en systemfeil, kan være:

«Kunne dette skjedd med en annen kollega av den / de involverte, dersom de hadde kommet i den samme situasjonen?»

Hvis svaret på dette er ja, bør årsaksanalyse med systemfokus gjennomføres. Faktorer som også kan bidra i vurderingen er:

•  mente personalet å utføre handlingene og kjente konsekvensen av dem?
•  var personalet helsemessig ute av stand til å gjøre arbeidet p.g.a. sykdom eller rusmidler?
•  avvek personalet fra kjente, tilgjengelige og gjennomførbare rutiner / prosedyrer og tok med dette en uakseptabel risiko?
•  var opplæring og erfaringsnivå i orden i forhold til det arbeidet som personalet var satt til å utføre?

2. Finn bakenforliggende årsaker

Fanene nedenfor inneholder hjelpespørsmål til identifisering av bakenforliggende årsaker / systemårsaker.

Kommunikasjon – relatert til pasienten

1.  Ble pasienten korrekt identifisert?
2.  Ble relevant informasjon om pasientens tilstand overlevert til riktig tid?
3.  Ble relevant informasjon om pasienten brukt på det riktige tidspunkt?
4.  Ga tilgjengelig dokumentasjon (journal, prøvesvar etc.) et klart bilde av undersøkelsesresultater, behandlingsplaner og pasientens reaksjon på behandlingen?
5.  Hadde alle ordinerte undersøkelser blitt utført?
6.  Var det enighet om tolkning av prøvesvar?
7.  Var nødvendig informasjon, for eksempel journal, prøvesvar etc. tilgjengelig til riktig tid?
8.  Ble pasient / pårørende aktivt involvert i den kliniske vurdering og behandlingsplanen?
9.   Var det kontinuitetsproblemer i pasientbehandlingen i forbindelse med overflytting?
10. Var kommunikasjonen mellom personale og pasient hensiktsmessig (presis og entydig)?
11. Var kommunikasjonen mellom personale og pårørende hensiktsmessig (presis og entydig)?

Kommunikasjon – ledelse

12. Hadde ledelsen etablert passende metoder til formidling av informasjon på en måte som var lett tilgjengelig, lett å bruke og som var oppdatert?
13. Foregikk kommunikasjon vedrørende mulige risikofaktorer uten vanskeligheter / hindringer?
14. Ble det brukt kontrollmekanismer som støtter personalets kommunikasjon, f.eks. nedskriving og tilbakelesing ved telefonordinasjon eller bekreftelse av beskjeder?
15. Var kommunikasjonen mellom ledelse og medarbeidere hensiktsmessig (presis og entydig)?

Kommunikasjon – mellom kolleger
16. Var kommunikasjonen mellom medarbeidere hensiktsmessig (presis og entydig)?
•    Mellom uerfarne og erfarne medarbeidere
•    Mellom medarbeidere på samme nivå
•    Mellom faggrupper
17. Var det uttalte eller ikke-uttalte uenigheter eller bekymringer?
18. Var kommunikasjon ved vaktskifte hensiktsmessig (presis og entydig)?
19. Ble det kommunisert på en fullgod måte på tvers av organisatoriske enheter?
20. Er den generelle innstilling og praksis i enheten slik at personalet oppfordres til å komme med observasjoner, forslag eller advarsler om risikofylte situasjoner?

Kommunikasjon – annet
21. Ble prosedyrer og retningslinjer kommunisert tilfredsstillende?
22. Hvis nei, se spørsmålene om Prosedyrer / retningslinjer.
23. Ble korrekt faglig informasjon formidlet på en hensiktsmessig måte på det riktige tidspunkt til de rette medarbeiderne? Hvis nei, beskriv hvordan formidlingen ikke var tilfredsstillende.
24. Forelå det informasjon fra produsenten om problemer med utstyr eller medikament? I så fall: hadde det relevante personale mottatt og forstått denne informasjonen? Hvis dette var et problem, se spørsmålene om Utstyr og hjelpemidler.

Opplæring

Opplæring
1. Var det et system til avdekke personalets behov for opplæring og trening (f.eks. sjekklister, opplæringsprogrammer eller kompetanseplaner)?
2. Var det sørget for opplæring før start av nye arbeidsprosesser?
3. Ble resultatene av opplæring kontrollert?
4. Var opplæringsprogrammet for personalet designet på en måte som hjelper personalet til å utføre deres arbeid uten å medføre uønskede hendelser?
5. Var opplæringen av personalet god nok til de oppgavene som skulle utføres da den uønskede hendelsen fant sted (herunder repetisjon av viktige men sjeldne situasjoner som f.eks. HLR)? Hvis ikke, vurder følgende faktorer:
•    Instruksjon / veiledning
•    Prosedyrer / retningslinjer
•    Opplæring
6. Hvis dette var et problem, se spm. om Prosedyrer / retningslinjer.
7. Var prosedyrer og utstyr gjennomgått for å sikre overensstemmelse mellom personalet, oppgaven og utstyret? Hvis prosedyrene ikke ble fulgt etter intensjonen, se spm. om Prosedyrer / retningslinjer.
8. Var personalet opplært i bruken av kontrollmekanismer / barrierer mot uønskede hendelser, f.eks. dobbeltkontroll? Hvis dette var et problem, se spm. om Barrierer og kontrollmekanismer.
9. Hvis den uønskede hendelsen var relatert til utstyr / hjelpemidler, fungerte dette uten problemer i forhold til:
•    Personalets behov og erfaring
•    Eksisterende krav og prosedyrer
•    Arbeidsbelastningen
•    De fysiske rammer (plass og sted)

Arbeidsmiljø

Arbeidsbetingelser og arbeidsmiljø
1. Var den fysiske arbeidsplassen egnet til oppgaven som ble utført der (f.eks. design, plass, innredning, lys, støy)?
2. Var miljømessige stressfaktorer medvirkende? Hvis ja, beskriv hva som var årsaken til stressfaktorene og hvordan dette medvirket til den uønskede hendelsen.
3. Var det mulig for medarbeiderne å få tilstrekkelig søvn og hvile i den eksisterende turnus og gitt den belastningen som det var i vaktene?
4. Var det regelmessige pauser (f.eks. spisepauser)?
5. Hadde man forutsett / kompensert for tretthet på riktig måte / i tide?
6. Var omgivelsene fri for distraherende faktorer?
7. Var det en tilstrekkelig stor og korrekt sammensatt personellgruppe til å håndtere arbeidsbelastningen på tidspunktet for den uønskede hendelsen?
Hvis nei, se spm. om Opplæring og trening.
8. Var medarbeiderne på tidspunktet for den uønskede hendelsen involvert i å løse problemer med bemanning av vakter?
9. Var den menneskelige subjektive tolkning og vurdering tilfredsstillende støttet elektronisk eller organisatorisk (verken for mye eller for lite)?
10. Var det praksis i enheten å bidra til et godt arbeidsmiljø (f.eks. ved ledelsens eller kollegaers støtte av personale på tvers av yrkesgrupper – også etter uønskede hendelser)?
11. Overholdt arbeidsplassen (de fysiske rammer hvor oppgaven ble utført) forskrifter til arbeidsmiljøloven?

Utstyr

Utstyr og hjelpemidler – i forhold til oppgaven
1. Var utstyret konstruert for oppgaven det ble anvendt til?
2. Var utstyret egnet til oppgaven det ble anvendt til?
3. Var det tilstrekkelig utstyr / hjelpemidler til å utføre arbeidsprosessene?
4. Var reservesystemer til rådighet i tilfelle utstyrssvikt?
5. Fungerte utstyret som det skulle fram til den uønskede hendelsen?

Utstyr og hjelpemidler – i forhold til personalet
6. Ble utstyret brukt på korrekt måte i forhold til opplæring og skriftlige prosedyrer?
7. Var utstyret og prosedyrer for bruken av det utviklet i tråd med medarbeidernes kvalifikasjoner, ønsker og ergonomiske behov?
8. Ble gjeldende regelverk for det involverte utstyret overholdt?
9. Var egnet brukermanual for utstyret tilgjengelig på brukerstedet?
10. Var personalet opplært til å betjene utstyret som var involvert? Hvis ja, se spm. om Opplæring og trening.
11. Ble informasjon i display og alarmer forstått / tolket korrekt av brukeren?

Utstyr og hjelpemidler – vedlikehold
12. Fantes det en plan for vedlikehold av det involverte utstyret?
13. Hvis det var en plan: Viste de seneste kontroller at utstyret fungerte korrekt?
14. Hvis tidligere kontroller var feil ved utstyret, ble dette korrigert og deretter funnet å fungere?

Utstyr og hjelpemidler – design av feilsikring
15. Var utstyret designet for å detektere problemer og tydeliggjøre dem for brukeren i tide (f.eks. ved alarmer)?
16. Var utstyret designet slik at korrigerende handlinger kunne iverksettes slik at uønskede resultater kunne minimeres / elimineres?
17. Var utstyret designet slik at sannsynligheten for feil bruk er minimalisert?

Retningslinjer

Prosedyrer / retningslinjer – overordnet
1. Hadde organisasjonen en plan for risikostyring og pasientsikkerhet?
2. Fantes systemer for revisjon og risikovurdering / risikoanalyse som bringer fokus til områder som kan føre til uønskede hendelser jfr. Internkontrollforskriftens § 4f?
3. Hvis det tidligere har forekommet liknende uønskede hendelse: Ble årsakene den gang klarlagt, en handlingsplan utarbeidet og implementert innen avtalte tidsrammer?
4. Kunne dette problemet ha vært oppdaget tidligere gjennom revisjon eller risikoanalyser?
5. Var behandling og pleie av pasienten innenfor rammene av enhetens ansvarsområde, personalets ekspertise og ressurser samt tekniske og supplerende ressurser?
6. Var personalet som var involvert i hendelsen kvalifisert og opplært til arbeidsoppgaven?
7. Var det involverte personale orientert om sykehusets prosedyrer innen HMS, håndtering av farlig materiale, brann og katastrofeberedskap?

Prosedyrer / retningslinjer – i relasjon til oppgaven
8. Fantes oppdaterte, skriftlige prosedyrer for oppgaven(e) som var knyttet til den uønskede hendelsen?
9. Hvis ja, var prosedyren i tråd med overordnede retningslinjer i organisasjonen, faglige normer og krav i lover og forskrifter?
10. Var de relevante prosedyrer tydelige, forståelige og lett tilgjengelige for personalet?
11. Ble de relevante prosedyrer fulgt til daglig?
12. Hvis ikke de relevante prosedyrer ble brukt: hva var årsaken til det?

Sikkerhetsbarrierer

Barrierer / kontrollmekanismer
1. Var kontrollmekanismer og / eller styringssystemer involvert i hendelsen (f.eks. sjekklister eller liknende hjelpemidler for den enkeltes hukommelse, eller var det ingen barrierer mot enkle forglemmelser)?
2. Var kontrollmekanismer designet med tanke på pasientsikkerhet?
3. Var kontrollmekanismer satt i funksjon før den uønskede hendelsen fant sted?
4. Var kontrollmekanismer testet mht. driftssikkerhet og pålitelighet?
5. Var det i designet av kontrollmekanismer innlagt toleranseverdier / feilmarginer (f.eks. alarm ved grenseverdi)?
6. Ble de relevante kontrollmekanismer vedlikeholdt / kontrollert rutinemessig? Hvis ikke, se spm. om Prosedyrer / retningslinjer.
7. Kunne velfungerende kontrollmekanismer ha medvirket til å forhindre den uønskede hendelsen?
8. Ble framgangsmåte / prosedyre / utstyr testet ut før de ble tatt i normal bruk?
9. Inneholdt loggbøker mv. for kontrollmekanismene informasjon om design, installasjon, vedlikehold og endringer av framgangsmåter? Hvis ikke, se spm. om Prosedyrer / retningslinjer.
10. Hadde ledelsen en metode (f.eks. risikovurdering) til å forutse resultatene av endringene i en framgangsmåte før de ble tatt i normal bruk? Hvis ikke, se spm. om Prosedyrer / retningslinjer.

Fem regler for systemårsaker

Systemårsakene bør tilpasses 5 grunnleggende råd for systemårsaker.

Råd nr. 1
Det skal være beskrevet en logisk kjede mellom årsak og virkning som knytter årsaken til den uønskede hendelsen. Denne sammenhengen skal fremstå klart, også for utenforstående. For eksempel:

GALT:       ”Legen var uerfaren.”
RIKTIG:    ”Legen hadde ikke fått opplæring i det aktuelle arbeidsverktøyet. Dette økte sannsynligheten for at verktøyet ble brukt på gal måte.”

Råd nr. 2
Negative formuleringer benyttes ikke i en årsaksbeskrivelse. En detaljert og nøytral beskrivelse av de faktiske forhold har større sjanse til å bidra konstruktivt i forbedringsarbeidet. For eksempel:

GALT:      ”Inkompetent sykepleier.”
RIKTIG:    ”Sykepleieren var ikke tilstrekkelig informert om bivirkninger av den aktuelle behandlingen, noe som økte sannsynligheten for å feilvurdere pasientens tilstand.”

Råd nr. 3
Enhver menneskelig svikt skal ha en bakenforliggende systemårsak. Det vil alltid kunne finnes systemårsaker dersom menneskelig svikt (en ”enkelt-barriere feil”) utløser en alvorlig uønsket hendelse. Imidlertid er det ikke gjennomførbart å fjerne alle slike systemårsaker. For eksempel:

GALT:     ”Sykepleieren var uoppmerksom og tok feil medikament som ble gitt pasienten.”
RIKTIG:   ”Medikamentet som feilaktig ble gitt har liknende forpakning og ble dessuten oppbevart ved siden av medikamentet som skulle vært gitt. Dette økte sannsynligheten for at de to medikamentene ble forvekslet.”

Råd nr. 4
Brudd på prosedyrer / retningslinjer er ikke systemårsaker i seg selv. Det vil alltid finnes bakenforliggende årsaker til avvik fra prosedyrer. Slike årsaker kan for eksempel være manglende opplæring i prosedyren, forstyrrelser, tidspress eller at brudd på prosedyren er akseptert praksis (=systemfaktorer). For eksempel:
GALT:      ”Sykepleierne ga feil dose av medikamentet fordi de ikke utførte tilstrekkelig nøye dobbeltkontroll.”
RIKTIG:    ”Dobbeltkontroll av det aktuelle medikamentet ble i enheten ofte utført ved at den andre sykepleieren ”så over” utregningen, til tross for at prosedyren krevde at den andre sykepleieren skulle utføre hele utregningen på selvstendig grunnlag. Den avvikende praksisen var likevel akseptert i enheten, noe som økte sannsynligheten for at feil i utregningen ble oversett.”

Råd nr. 5
Manglende handling kan bare være en årsak hvis det foreligger en velbeskrevet og velkjent plikt til å handle. For eksempel:

GALT:       ”Legen ordinerte ikke at det skulle tas prøver av pasienten, slik de andre legene pleier å gjøre.”
RIKTIG:    ”Det finnes ingen prosedyrer for eller beslutningsstøtte for å avgjøre hvorvidt denne typen prøvetaking skal foretas. Dette øker sannsynligheten for at prøvetakingen utelates.”

3. Finn mulige forbedringstiltak

Effektive forbedringstiltak – hva virker?

Meget effektive tiltak
•    Teknologiske barrierer
•    Prosessforenkling, fjerning av unødige prosesstrinn
•    Standardisering av utstyr, prosesser og journaler
•    Brukertesting av nytt utstyr før anskaffelse
•    Massivt engasjement for pasientsikkerhet i ledelsen
•    Endringer i enhetens fysiske utforming

Moderat effektive tiltak
•    Redusere arbeidsbelastning
•    Forbedring av IT-systemer
•    Redusere forstyrrelser
•    Sjekklister og andre støtteverktøy
•    Eliminere produkter med navn / forpakninger som blir
orvekslet
•    Bekreftelse av muntlige beskjeder –tilbakelesing til avsender
•    Styrket dokumentasjon av prosedyrer
•    Redundante systemer

Mindre effektive tiltak
•    Dobbeltkontroll
•    Advarsler og merking
•    Nye retningslinjer
•    Undervisning
•    Ytterligere observasjoner / analyser

Referanser

National Center for Patient Safety. Root Cause Analysis Tools. Department of Veterans Affairs. Version: August 2002, www.patientsafety.gov
Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Håndbog i kerneårsagsanalyse, november 2003
Forbedringsstiltak Fra «Actions & Outcomes» i NCPS Root cause analysis tool – VA Dep. National Centre for Patient Safety, USA.

Anbefalt lesning

Rapport fra Helsetilsynet i samarbeid med Legeforeningen, 2009: Hvordan lære av feil og klagesaker? Anonymisert eksempelsamling som grunnlag for diskusjoner blant medisinstudenter, turnusleger og leger.