Helsepersonells frykt for reaksjoner fra tilsynsmyndigheten har betydning, selv om det i realiteten er en lav andel av meldingene som resulterer i vurdering av om enkeltindivider har handlet i strid med lover og regler. I Helsetilsynets rapport Meldesentralen – oppsummeringsrapport 2001–2007 finnes…
Author Archive for admin
1 av 4 epikriser har ikke definert hvem som er ansvarlig for oppfølging
by admin • • Kommentarer er skrudd av for 1 av 4 epikriser har ikke definert hvem som er ansvarlig for oppfølging
En undersøkelse av utskrivningsbrev fra St. Olavs Hospital i Trondheim viste at bare halvparten av epikrisene hadde tilstrekkelig bakgrunnsinformasjon om pasientene for oppfølging. En av fire epikriser hadde heller ikke definert hvem som skulle være ansvarlig for oppfølgingen. Les hele…
Kommunikasjon i helsetjenesten
by admin • • Kommentarer er skrudd av for Kommunikasjon i helsetjenesten
Svenske Socialstyrelsen har utgitt et temahefte om kommunikasjon som medvirkende faktor til uønskede hendelser i helsetjenesten. Heftet inneholder både casebeskrivelser og lenker til rapporter og artikler. Les hele temaheftet her (pdf).
Konferanser om pasientsikkerhet – presentasjoner og oppsummering
by admin • • Kommentarer er skrudd av for Konferanser om pasientsikkerhet – presentasjoner og oppsummering
Her finnes presentasjoner fra avholdte konferanser med pasientsikkerhet som tema. Nasjonal pasientsikkerhetskonferanse arrangeres torsdag 30.09.2010 i Grieghallen i Bergen: Pasientsikkerhetskonferansen.no Presentasjoner fra den norske Pasientsikkerhetskonferansen 2009. Avholdt i Oslo 9. september 2009. BMJ QSHC International Forum on Quality and Safety in Health…
Forekomst av uønskede hendelser i sykehus
by admin • • Kommentarer er skrudd av for Forekomst av uønskede hendelser i sykehus
Tap av liv og helse hos pasienter på grunn av uønskede hendelser i sykehus er et av de største risikoområdene i den vestlige verden. Retrospektive journalstudier gjennomført i en rekke land har påvist forekomst av uønskede hendelser i følgende andel av sykehusinnleggelsene:…
Generelt om legemidler og pasientsikkerhet
by admin • • Kommentarer er skrudd av for Generelt om legemidler og pasientsikkerhet
Høyrisiko-legemidler Følgende legemidler og legemiddeltyper er av Institute for safe medication practices (ISMP) regnet som å være blant de største truslene mot pasientenes sikkerhet innen medikamentell behandling: Insulin Kalium Antitrombotiske midler (antikoagulanter) som warfarin, heparin, direkte trombinhemmere etc. Opioider Magnesiumsulfat…
Ivaretakelse av helsepersonell etter uønskede hendelser
by admin • • Kommentarer er skrudd av for Ivaretakelse av helsepersonell etter uønskede hendelser
Anbefalt lesing om ivaretakelse av kolleager som har vært involvert i uønskede heldelser med pasientskade. Kollegastøtteordning for å ivareta helsepersonell. Presentasjon av Anne-Berit Schelbred, Sykehuset i Vestfold. Peer support: healthcare professionals supporting each other after adverse medical events, F van Pelt, Quality…
Risikoanalyse
by admin • • Kommentarer er skrudd av for Risikoanalyse
Her er en kort oppsummering av metoder og bakgrunn for risikoanalyse av pasientsikkerhet Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) ROS-analyse på ogbedreskaldetbli.no HFMEA Healtcare failure mode and effects analysis Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA™) hos VA National Center for Patient…
Blod og blodprodukter
by admin • • Kommentarer er skrudd av for Blod og blodprodukter
Rett blod til rett pasient, foredrag av Anne Grimstvedt Kvalvik, Kunnskapssenteret. Hemovigilans, meldesystem for uønskede hendelser i forbindelse med transfusjoner. Her finnes rapporteringsskjemaer, kasuistikker, årsrapporter / statistikk samt faglige presentasjoner. Temaside for blod på Helsebiblioteket.
Årsaksanalyse
by admin • • Kommentarer er skrudd av for Årsaksanalyse
Årsaksanalyse etter uønskede hendelser skal avdekke: • hva som skjedde – ved å oppnå forståelse og ikke fordele skyld • hvorfor det skjedde – ved å analysere sammenheng mellom årsak og virkning • hvordan gjentakelse kan forebygges – ved hjelp av…