Helsepersonells frykt for reaksjoner fra tilsynsmyndigheten har betydning, selv om det i realiteten er en lav andel av meldingene som resulterer i vurdering av om enkeltindivider har handlet i strid med lover og regler. I Helsetilsynets rapport Meldesentralen – oppsummeringsrapport 2001–2007 finnes…
Tag Archive for læring
Årsaksanalyse
by admin • • Kommentarer er skrudd av for Årsaksanalyse
Årsaksanalyse etter uønskede hendelser skal avdekke: • hva som skjedde – ved å oppnå forståelse og ikke fordele skyld • hvorfor det skjedde – ved å analysere sammenheng mellom årsak og virkning • hvordan gjentakelse kan forebygges – ved hjelp av…